Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
34(2): 223-228, mar-abr, 2001.
INFORME TÉCNICO
Mudanças no controle da leishmaniose visceral no Brasil
Changes in the control program of visceral leishmaniasis in Brazil
Depois de duas décadas de tentativas de controle da leishmaniose visceral (LV) no Brasil, o número de casos
no país aumentou nitidamente e invadiu áreas urbanas, onde encontrou-se com a AIDS27. A recente proposta do Ministério da Saúde de reavaliar os programas de controle de endemias, aliada ao econhecimento da pouca eficiência do programa brasileiro para LV, levou à convocação de um comitê de consultores para analisar o programa atual e propor mudanças para o controle da doença no país. Foram realizadas algumas reuniões do grupo técnico, a última tendo ocorrido em 4 de dezembro de 2000 em Brasília. Esta reunião contou com a presença dos consultores da Ministerio da Saúde e Técnico da Fundação Nacional de Saúde: Almério de Castro Gomes (Universidade de São Paulo), Carlos Henrique Nery Costa ( Universidade Federal do Piauí), Jackson Mauricio Lopes Costa (Universidade Federal do Maranhão), João Batista Furtado Vieira (Fundação Nacional de Saúde), José Wellington de Oliveira Lima (Fundação Nacional de Saúde) e Reinaldo Dietze (Universidade Federal do Espírito Santo). Em fevereiro de 2001, as modificações propostas foram apresentadas para os representantes d as secretarias estaduais de saúde e das coordenações regionais da Fundação Nacional de Saúde, para implementação.
O programa brasileiro, iniciado há mais de 40 anos, é composto pela integração de três medidas de
saúde pública: a distribuição gratuita do tratamento específico, o controle de reservatórios domésticos e o
controle de vetores. A medicação distribuída nas unidades públicas de saúde onde se trata LV são
compostos de antimônio pentavalente, com dose recomendada de 20mg/kg/dia por no mínimo 20 dias.
O controle de reservatórios tem sido feito através do diagnóstico sorológico de todos os cães domésticos
onde existe transmissão de Leishmania chagasi para seres humanos. Para isto, foi estruturada uma rede de
testes de imunofluorescência, utilizando-se eluato de papel de filtro; todos os cães com resultado reagente
têm sido sacrificados. Finalmente, o controle do vetor, essencialmente para o flebótomo Lutzomyia longipalpis,é aplicado eventualmente com o uso de inseticidas, por aspersão espacial (principalmente) ou por aplicaçãoresidual 22 29.
A recente epidemia devastadora do Sudão, onde populações deslocadas pela guerra civil tinham pouco
acesso à medicação para LV 31, deixou claro que a ampladistribuição gratuita do tratamento específico é crucial para a prevenção da morte, particularmente entre os mais pobres, contingente que constitui a maioria das vítimas de LV.
Salvo pequenas modificações, decorrentes de análises e experiências recentes, as recomendações
anteriores para o tratamento específico foram ratificadas pelo comitê de consultores. Baseado em revisão dos
esquemas utilizados até o presente, sugeriu-se passar a duração mínima de 20 dias para 30 dias 6. A excreção quase totalmente renal do antimônio pentavalente8 21 e ausência de tabela para uso em pacientes com insuficiência renal, a conhecida eliminação extra-renal da anfotericina B12 e o fato de seus níveis séricos não serem afetados na insuficiência renal5 (e apesar de sua nefrotoxicidade) levaram à indicação do uso, ainda que cauteloso, de anfotericina B como droga de escolha para pacientes com LV em insuficiência renal. A segurança do uso de anfotericina B na gestação33 34 e a falta de estudos conclusivos sobre a teratogenicidade de antimônio23, levaram à recomendação de indicação de anfotericina B na gestação. Foram consideradas medidas de segurança a dosagem de creatinina do soro antes do início do tratamento e o acompanhamento eletrocardiográfico de pessoas mais velhas ou com cardiopatias.
O programa de eliminação de cães domésticos apresenta o menor suporte técnico-científico entre as
3 estratégias do programa de controle. Foram identificados 10 pontos de maior fragilidade: 1) A falta
de correlação espacial entre a incidência cumulativa de LV humana com a soroprevalência canina26.
2) A ausência de risco significativo de coabitação com cães para aquisição de LV 10. 3) A demonstração teórica de que é um método pouco eficiente em comparação com as estratégias de controle vetorial e de
suplementação alimentar15 30. 4) A demonstração de que outros reservatórios podem ser fontes de infecção
de L. chagasi, tais como pessoas (particularmente crianças desnutridas que podem transmitir para
outras crianças)11, canídeos silvestres13 e marsupiais32. 5) A grande velocidade com que a população canina é reposta, exigindo proporção e freqüência de retiradas de cães soropositivos impraticáveis7.
6) A baixa eficiência dos testes sorológicos em detectar infecção canina16. 7) A utilização de um único método para efetuar as duas funções de teste de triagem e de teste confirmatório para infecção por L. chagasi; isto conduz a elevado custo por benefício devido à alta proporção de resultados falso-positivos, particularmente quando a prevalência real é baixa18 35. 8) A falta de indicadores clínicos ou laboratoriais de infectividade de cães para o vetor 28. 9)
A ausência de experiências anteriores que tenham demonstrado vantagens exclusivas da eliminação de
cães, pois todos os relatos de sucesso de programas de controle de LV onde foram eliminados cães
descrevem também o controle de vetores com inseticidas1 24 25. 10) A publicação de observações e
ensaios em que se verificou que quando esta medida foi aplicada sozinha, não houve demonstração
inequívoca da vantagem de seu uso em reduzir a incidência de LV em seres humanos3 14 17.
Os consultores recomendaram então que a triagem sorológica universal sistemática de todos os cães seguida de eliminação deve ser suspensa. Sugeriram que, na ausência do vetor ou de casos humanos, as únicas medidas para as áreas com leishmaniose visceral canina devem ser de vigilância e de educação em saúde. Devem ser promovidos inquéritos sorológicos amostrais contingenciais de infecção canina e a intensificação da identificação de vetores. Indicaram a necessidade de formulação de programa de educação sobre a doença para o pessoal de saúde no sentido de alertar para o diagnóstico em seres humanos, e outro programa educativo, voltado para médicos-veterinários, com a recomendação de não tratarem cães doentes com as drogas disponíveis, tanto pela ineficiência como medida de saúde pública devido à infectividade para flebótomos de cães tratados como pelo risco de desenvolvimento de resistência à medicação a longo prazo2.
Foi recomendado também que a população seja alertada para solicitar às unidades de controle de zoonoses o exame de seus cães com sintomatologia suspeita. Foi indicado que o teste sorológico de eluato de sangue em papel de filtro deva ser substituído por sorologia convencional. O comitê acha que a eliminação de cães deve ser restrita apenas para as situações em que o diagnóstico de leishmaniose visceral for confirmado parasitologicamente ou que exames sorológicos confirmem casos clinicamente suspeitos, em cães procedentes de áreas endêmicas.
Fundamentado em numerosos relatos e ensaios de bons resultados no controle de LV onde houve aplicação de inseticidas para o controle de LV, antroponótico ou não, ou de outras doenças transmitidas por vetores, tais como malária e doença de Chagas1 9 19 20, os consultores enfatizaram que a prioridade do programa de controle da transmissão deve ser dada para o controle de vetores, em vez da atual ênfase conferida ao controle de reservatórios. O comitê sugeriu a distinção entre as circunstâncias em que o uso de inseticidas está formalmente indicado das situações em que medidas mais conservadoras devem ser tomadas. Recomendou que a aplicação de inseticidas só pode ser efetivada quando houver registro de casos humanos na área. Mesmo na presença de casos humanos, o comitê só recomendou o controle de vetores para as áreas onde pelo uma das três seguintes situações estiver presente em uma área limitada: 1) Introdução recente da doença. 2) Aumento nítido da incidência. 3) Incidência cumulativa maior que 5 casos por 100.000 habitantes por ano. Quando nenhuma das características acima estiver presente, o comitê recomendou que apenas se intensifique a tentativa de identificação de casos humanos adicionais na área (buscando justificativa adicional para uso eventual de inseticidas), o treinamento de profissionais de saúde para assegurar o reconhecimento da doença e a ampliação da procura do vetor para as áreas vizinhas. Ressaltou que a aplicação de inseticidas deve-se restringir a aplicações residuais, com cobertura extensiva de todo o domicílio e seus anexos.
O comitê enfatizou os resultados de um estudo de coorte que havia identificado um maior risco de crianças
desnutridas infectadas por L. chagasi desenvolverem os sintomas de LV4. Mesmo ciente que esta associação
não foi confirmada em dois outros estudos de coorte16 29, (talvez decorrente de erro tipo II16, ou da carência de algum nutriente de efeito ainda desconhecido na LV, ausente em uma área mas presente nas outras) classificou o fator de risco como relevante e passível de intervenção. Por isto, recomendou que o
programa de controle de leishmaniose visceral se articule com os programas de assistência nutricional,
a fim de priorizar suplementação alimentar às crianças de alto risco de infecção por L. chagasi.
O comitê de assessores reconheceu que muitos pontos da epidemiologia e profilaxia da LV não estão ainda
devidamente esclarecidos, o que dificultou a escolha das melhores recomendações. Por isto, sugere que o Ministério da Saúde e agências oficiais de fomento à pesquisa devam encomendar pesquisas à comunidade científica sobre a epidemiologia e o controle da LV. Chama especial atenção para tópicos relevantes tais como: quais são de fato as principais fontes de L. chagasi para populações humanas; testes diagnósticos que identifiquem a infectividade de cães para Lu. longipalpis; e a análise de estratégias para o uso de inseticidas mais efetivas e menos danosas.
O comitê entende que existem recomendações com alguma imprecisão mas acredita que possam ser mais adequadamente especificadas através de decisões tomadas localmente, de acordo com as peculiaridades regionais. Finalmente, o comitê acredita que as modificações propostas resultarão em aplicação mais racional e eficiente dos recursos destinados ao controle desta endemia..
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Alencar JE. Profilaxia do calazar no Ceará, Brasil. Revista do
Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 3: 175-180, 1961.
2. Alvar J, Molina R, Andrés MS, Tesouro M, Nieto J, Vitutia M,
González F, Andrés MDS, Boggio J, Rodriguez F, Sáinz A,
Escacena C. Canine leishmaniasis: clinical, parasitological and
entomological follow-up after chemotherapy. Annals of Tropical
3. Ashford DA, David JR, Freire M, David R, Sherlock I, Eulálio
MC, Sampaio DP, Badaro R. Studies on control of visceral
leishmaniasis: impact of dog control on canine and human
visceral leishmaniasis in Jacobina, Bahia, Brazil. The American
Journal of Tropical Medicine and Hygiene 59: 53-57, 1998.
4. Badaró R, Jones TC, Lorenço R, Cerf BJ, Sampaio
D, Carvalho EM, Rocha H, Teixeira R, Johnson Jr WD.
A prospective study of visceral leishmaniasis in an endemic
area of Brazil. Journal of Infectious Diseases 154: 639-649,
1985.
5. Bennett JE. Antifungal agents. In: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R (ed) Principles and practice of infectious diseases,
Churchill Livingstone, New York, 1995.
6. Berman JD. Human leishmaniasis: clinical, diagnostic, and
chemotherapeutic developments in the last 10 year. Clinical
Infectious Diseases 24: 684-703, 1997.
7. Braga MDM, Coelho ICB, Pompeu MML, Evans TG, MacAuliffe
IT, Teixeira MJ, Lima JWO. Controle do calazar canino:
comparação dos resultados de um programa de eliminação
rápida de cães sororreagentes por ensaio imuno-enzimático
com outro de eliminação tardia de cães sororreagentes por
teste de imunofluorescência indireta de eluato de papel de
filtro. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
31: 419-510, 1998.
8. Bryceson, A. Therapy in man. In: Peters W, Killick-Kendrick
R (eds) The leishmaniasis in biology and medicine, Academic
Press, London, p. 848-907, 1987.
9. Costa CHN, Pereira HF, Araujo MV. Epidemia de leishmaniose
visceral no Estado do Piauí, Brasil (1980-1986). Revista de
Saúde Pública 24: 361-372, 1990.
10. Costa CHN, Pereira HF, Pereira FC, Tavares JP, Araújo MV,
Gonçalves MJO. Is the household dog a risk factor for
American visceral leishmaniasis? Transactions of the
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 93: 464,
1999.
11. Costa CHN, Gomes RBB, Gonçalves MJO, Garcez LM,
Ramos PKS, Santos RS, Shaw JJ, David JR, Maguire JH.
Competence of human host as reservoir for Leishmania
chagasi. Journal of Infectious Diseases 182: 997-1000,
2000.
12. Craven PC, Ludden TM, Drutz DJ, Rogers W, Haegele KA,
Skrdlant HB. Excretion pathways of amphotericin B. Journal
of Infectious Diseases 140: 329-341, 1979.
13. Deane LM. Reservatórios de Leishmania donovani no Brasil.
Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 4: 198-
212, 1962.
14. Dietze R, Barros GB, Teixeira L, Harris J, Michelson K,
Falqueto A, Corey R. Effect of eliminating seropositive
canines on the transmission of visceral leishmaniasis in Brazil.
Clinical Infectious Diseases 25: 1240-1242, 1999.
15. Dye C. The logic of visceral leishmaniasis control. The
American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 55: 125-
130, 1996.
16. Dye C, Vidor E, Dereure J. Serological diagnosis of
leishmaniasis: on detecting infection as well as disease.
Epidemiology and Infection 103: 647-656, 1993.
17. Evans TG, Teixeira MJ, McAuliffe IT, Vasconcelos IAB,
Vasconcelos AW, Sousa AQ, Lima JWO, Pearson RD.
Epidemiology of visceral leishmaniasis in Northeast
Brazil. Journal of Infectious Diseases 166:1124-1132,
1992.
18. Gart J, Buck AA. Comparison of a screening test and a
reference test in epidemiological studies. II. A
probabilistic model for the comparison of diagnostic
methods. American Journal of Epidemiology 83: 593-602,
1966.
19. Guan LR. Current status of kala-azar and vector control in
China. Bulletin of the World Health Organization 69: 595-601,
1991.
20. Gupta S. Return of kala-azar. Journal of Indian Medical
Association 65: 89-90, 1975.
21. Hantson P, Luyasu S, Haufroid V, Lambert M. Antimony
excretion in a patient with renal impairment during meglumine
antimoniate therapy. Pharmacotherapy 20: 1141-1143, 2000.
22. Lacerda, M. The Brazilian leishmaniasis control program.
Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 89: 489-495, 1994.
23. Leonard A, Gerber GB. Mutagenicity, carcinogenicity and
teratogenicity of antimony compounds. Mutation Research
366:1-8, 1996.
24. Lu CC, Chung HL, Ling CC, Wu CC, Wang CC, Chiang YT,
Hsü WF. New China’s achievements in the kala-azar treatment
and prevention of kala-azar. Chinese Medical Journal 78: 91-
99, 1955.
25. Magalhães PA, Mayrink W, Costa CA, Melo MN, Dias M,
Batista SM, Michalick MSM, Williams P. Calazar na Zona do
Rio Doce – Minas Gerais. Resultados de medidas
profiláticas. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São
Paulo 22: 197-202, 1980.
26. Maguire JH, Costa CH, Lamounier D, Beck LR, Lobitz B,
Dister D, Wood B. Remote sensing and geographic
information systems technology applied to infectious
disease transmission of Leishmania chagasi in Teresina,
Piaui, Brazil. In: Sixth Annual Meeting NIAID International
Centers for Tropical Disease Research, US Department of
Health and Human Services, National Institutes of Health,
1997.
27. Ministério da Saúde. Controle, Diagnóstico e tratamento da
leishmaniose visceral. Fundação Nacional de Saúde, Brasília,
1999.
28. Molina R, Amela C, Nieto J, San Andrés M, Gonzalez F, Castillo
JA, Lucientes J, Alvar J. infectivity of dogs naturally infected
with Leishmania infantum to colonized Phlebotomus
perniciosus. Transactions of the Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene 88: 491-493, 1994.
29. Monteiro P, Lacerda MM, Arias JR. Controle da leishmaniose
visceral no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical 27 (supl III): 67-72, 1994.
30. Nascimento MRSB. Epidemiologia da leishmaniose visceral na
Ilha de São Luís, Maranhão – Brasil: análise da dinâmica de
transmissão e dos fatores de risco relacionados ao
desenvolvimento da doença. Tese de Doutorado. Escola
Paulista de Medicina, São Paulo, SP, 1996.
31. Seaman J, Mercer AJ, Sondorp E. The epidemic of visceral
leishmaniasis in Western Upper Nile, Southern Sudan: course
and impact from 1984 to 1994. International Journal od
Epidemiology 25: 862-871, 1996.
32. Sherlock IA, Miranda JC , Sadigursky M, Grimaldi G. Natural
infection of the opossum Didelphis marsupialis (Marsupialia
Didelphidae) with Leishmania chagasi in Brazil. Memórias do
Instituto Oswaldo Cruz 79: 511, 1984.
33. Sobel JD. Use of antifungal drugs in pregnancy: a focus on
safety. Drug Safety 23: 77-85, 2000.
34. Thakur CP, Singh RK, Hassan SM, Kumar R, Narain S, Kumar
A. Amphotericin deoxycholate treatment of visceral
leishmaniasis with newer modes of administration and
precautions: a study of 938 cases. Transactions of the Royal
Society of Tropical Medicine and Hygiene 93: 319-323, 1999.
35. Weinstein MC, Fineberg HV, Elstein AS, Frazier HS,
Neuhauser D, Neutra RR, McNeil BJ. Clinical decision analysis.
Saunders, Philadelphia, 1980.
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